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淮南市基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）
信息來源：醫保辦 | 發稿作者：姜洋
| 發布時間：2025年05月20日 | 查看281次
第一章 總則
第一條 為推動建立更加公平適度的基本醫療保險待遇保障機制，規范基本醫療保險門診慢性病、特殊�。ㄒ韵潞喎Q門診慢特�。┕芾�，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《安徽省醫療保障局關于印發〈安徽省基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）〉的通知》（皖醫保秘〔2020〕132號）、《安徽省醫療保障局關于印發<安徽省基本醫療保險門診慢特病病種目錄（試行）>的通知》（皖醫保秘〔2021〕36號）、《安徽省醫療保障局關于印發<安徽省基本醫療保險門診慢特病用藥目錄（試行）>的通知》（皖醫保秘〔2021〕37號）和基本醫療保險政策有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于淮南市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）門診慢特病管理。
第三條 堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應基本醫療保險基金運行實際，結合臨床醫藥技術發展現狀，建立健全門診慢特病、認定管理、待遇保障、經辦服務等制度體系，實現科學、規范、精細化管理。
第四條 市級醫療保障行政部門負責統籌區域內的門診慢特病管理工作，細化制定門診慢特病管理政策并組織實施。
第五條 市級醫療保障經辦機構負責指導全市門診慢特病經辦服務、管理及病種認定工作。各級醫療保障經辦機構負責待遇支付、費用結算和協議管理等工作。
第二章 病種管理
第六條 統一執行省級醫療保障行政部門制定發布的《安徽省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），不得自行調整。市級醫療保障經辦機構對照門診慢特病病種國家標準編碼，做好新舊慢特病病種編碼對照和系統更新維護工作。
第七條 市級醫療保障行政部門根據醫學、醫保管理專家等的評估意見，綜合考慮醫�；鸪惺苣芰Φ纫蛩�，向省級醫療保障行政部門提出納入或調出病種的建議。
第八條 建議納入《病種目錄》的疾病綜合考慮下列條件：
（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且《基本醫療保險藥品目錄》有相應的治療藥品；
（二）本市發病率高，需要長期門診治療；
（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；
（四）其他需要考慮的情形。
第九條 門診慢特病病種的動態管理由省級醫療保障行政部門根據各統籌地區申請、全省疾病譜、參保人員醫療保障需求、醫�；鹗罩闆r和中長期支撐能力等因素，適時增加或調出病種。
第三章 病種認定
第十條 統一執行省級醫療保障行政部門制定發布的《安徽省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》），不得自行調整。
第十一條 參保人員按規定向縣（區）級醫療保障行政部門或醫療保障經辦機構提交門診慢特病認定申請，按《認定標準》提供相應的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請資料。市級醫療保障經辦機構應按照相關規定與要求，對參保人員的申請組織審核認定，并將審核結果及時告知申請人。
第十二條 組織認定時，原則上應抽取具有高級職稱的醫學專家組建專家組，依據《認定標準》實施認定并出具認定意見，醫保經辦機構審核確認。
第十三條 通過信息化手段，進一步優化門診慢特病申請受理、認定流程、經辦服務。將參保人員在定點醫療機構聯網結算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。對有手術記錄且診斷明確、符合認定標準的惡性腫瘤、血管支架植入術后、心臟冠脈搭橋術后、器官移植術后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）等病種，應及時受理、辦結。
第十四條 本市原有的、不在省定《病種目錄》范圍內且國家已賦病種編碼的門診慢特病病種，原則上3年內完成清理規范，與省定政策有序銜接；已認定門診慢特病的人員繼續按原規定享受保障待遇，不再認定增加新的人員。
第十五條 依據病種認定標準，細化慢特病待遇享受期，對門診慢特病待遇享受期滿申請復審的人員定期組織開展復審。參保人員在待遇享受期滿后未重新申請或在待遇享受期內未發生慢特病門診費用的，門診慢特病待遇自動取消。
第四章 支付范圍
第十六條 統一執行省級醫療保障行政部門制定發布《安徽省基本醫療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），不得自行調整�！队盟幠夸洝穬鹊尼t藥費用由醫保基金按規定支付。市級醫療保障行政部門在《目錄》實施過程中發現重大問題，或發現臨床確需使用而未納入《目錄》范圍的藥品，及時向省級醫療保障行政部門報告或提出調整建議。
第十七條 根據省級醫療保障行政部門規定，以下藥品不納入《用藥目錄》：
（一）未納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品；
（二）與門診慢特病病種門診治療無關的藥品；
（三）明確不得在門診使用的藥品；
（四）輔助類或滋補類的藥品；
（五）其他不適宜門診使用的藥品等。
第十八條 根據省級醫療保障行政部門規定，有下列情況之一的藥品，直接調出《用藥目錄》：
（一）《基本醫療保險藥品目錄》調出的藥品；
（二）被藥品監管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
（三）國家及省規定的其它情形。
第十九條 《用藥目錄》內藥品的限定支付范圍按《基本醫療保險藥品目錄》規定執行。市級醫療保障經辦機構按照省定《用藥目錄》編碼，及時做好編碼對照和系統更新維護工作。
第二十條 門診慢特病病種的診療項目和醫用耗材按省級醫療保障行政部門的統一規定執行。
第五章 保障待遇
第二十一條 經認定符合條件的參保人員，自申請認定通過起享受門診慢特病保障待遇。
第二十二條 參保人員在確認的醫保定點醫藥機構發生的慢特病門診醫藥費用，一個年度內比照一次住院處理的規定進行結算。
第二十三條 市級醫療保障行政部門結合當地實際及基金承受能力，合理設置門診慢特病醫�；鹌鸶毒�、報銷比例，分病種合理設置年度支付限額，并報省級醫療保障行政部門備案。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額內管理。
城鎮職工、城鄉居民門診慢特病起付線、報銷比例暫按照原有政策執行。每個病種單獨設置年度支付限額（見附表），城鎮職工暫限兩個病種，年度支付限額合并計算；城鄉居民不限病種，年度支付限額不超過4000元；與住院合并計算的病種除外。上述待遇政策將適時調整。
城鎮職工原病種炎癥性腸病變更為潰瘍性結腸炎、克羅恩��；慢性腎功能不全變更為慢性腎臟病、腎病綜合征。
取消城鎮職工、城鄉居民原病種骨壞死、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎。
第二十四條 參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線。
第二十五條 參保人員門診慢特病醫療費用經基本醫療保險支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、醫療救助等保障范圍。
第二十六條 對高血壓、糖尿病等病情穩定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫囑的條件下延長至3個月，醫保可實行按長期處方結算。
第二十七條 探索建立門診慢特病的基層就醫費用統籌保障、護理依賴型疾病的基金包干管理等醫保支付方式，引導實現分級診療。
第二十八條 建立健全全市統一的醫保信息系統，參保人員門診慢特病醫藥費用實行聯網即時結算。逐步開通異地門診慢特病直接結算，提高退休異地安置人員、長期駐外人員等參保群體手工報銷結算的便捷性。
第六章 服務管理
第二十九條 經市級醫療保障經辦機構確認，門診慢特病參保人員應選擇能夠滿足治療需要、方便就醫配藥的醫保定點醫藥機構進行門診治療。創新服務機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務。探索開展處方外配醫保結算服務。
第三十條 參保人員確定的門診慢特病醫保定點醫藥機構，原則上一年內不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫藥機構的，可向市級醫療保障經辦機構申請并辦理變更手續。
第三十一條 參保人員應遵守門診慢特病管理相關規定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：
（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫保基金的；
（二）經查實不符合門診慢特病病種認定條件的；
（三）其他應取消門診慢特病資格的情形。
第三十二條 各級醫療保障經辦機構應將門診慢特病管理納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫療服務等行為的日常管理和監督檢查。定點醫藥機構要完善內部管理制度，醫保醫師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超范圍處方等違規行為。
第三十三條 加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內控制度建設，完善病種認定、待遇支付、費用結算、申訴處理等政策，加強對定點醫藥機構、醫保醫師的監督稽核。優化經辦服務管理體系，確保業務經辦的規范有序和優質高效。
第七章 附則
第三十四條 本辦法由市級醫療保障行政部門負責解釋，自發布之日起施行。
第三十五條 具體經辦流程由市級醫療保障經辦機構制定。
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